Il carcinoma del colon retto si colloca al terzo posto tra i tumori comunemente diagnosticati ed è la seconda causa di morte per cancro nei paesi occidentali. A differenza di altre neoplasie il carcinoma del colon retto si può prevenire attraverso l’identificazione, e quindi la rimozione, del suo precursore: il polipo adenomatoso. La sequenza adenoma-carcinoma si realizza generalmente in un lungo intervallo di tempo; ad esempio, un polipo adenomatoso impiega circa 2 anni per crescere di circa 5 mm con un rischio di sviluppare una neoplasia maligna inferiore all’ 1%, rischio che sale all’1% in un polipo che misura circa 10 mm e che impiega altri 3 anni per raggiungere tale dimensione. Pertanto, lo screening di un paziente asintomatico ad intervalli di tempo adeguati e la rimozione dei polipi adenomatosi rilevati inferiore a 10 mm è in grado di ridurre efficacemente il rischio di sviluppare il cancro. Il sangue occulto fecale (FOBT) è probabilmente il metodo più semplice per lo screening e può essere effettuata presso il proprio domicilio attraverso la raccolta di campioni di feci, senza una particolare preparazione intestinale, consegnando i campioni ad un laboratorio. Tuttavia il FOBT rileva solo il 30-40% dei tumori colorettali e il 10% degli adenomi in fase avanzata con una specificità che del 88-98%. Questa opzione di screening è attualmente raccomandata nella popolazione adulta asintomatica da ripetere ogni anno. Un’altra opzione per lo screening, più sofisticata del sangue occulto, è il clisma opaco a doppio contrasto che utilizza i raggi X per evidenziare la mucosa del colon rivestita dal bario e previo distensione del lume intestinale con l’aria introdotta attraverso un catetere flessibile; tale metodica necessita di una preparazione intestinale, richiede circa 20-40 minuti. La sua sensibilità è inferiore al 70% nel rilevare polipi di dimensioni da 5 a 20 mm di diametro e 85% nella rilevazione del cancro.Il rischio di perforazione intestinale è rara, circa 1 su 25.000 casi.

LA COLONSCOPIA OTTICA.

E’ l’attuale gold standard per la valutazione dell’intera superficie mucosa colica ed in grado di asportare le lesioni eventualmente rilevate. Il paziente deve sottoporsi il giorno prima dell’ esame ad una preparazione intestinale che consiste nell’ ingestione di purganti; una sedazione è comunemente usata per alleviare il disagio durante la procedura. La colonscopia ottica è la scelta più comune per la valutazione clinica in presenza di una varietà di segni e sintomi come il sanguinamento rettale, la carenza cronica di ferro, diarrea e dolore addominale. Il ruolo della colonscopia ottica è quello di rimuovere tutti i polipi rilevati nel corso della procedura. La preparazione intestinale da eseguire prima della procedura può essere stressante perchè prevede l’ingestione di un lassativo che può causare dolore addominale, disagio, crampi, nausea e altri sintomi. La colonscopia ottica richiede molto tempo (soprattutto per gli anziani), che vanno da 30 minuti a un’ora e presenta un piccolo rischio di perforazione (1:1000) o morte (1:5000). Nel 10-15% dei casi potrebbe non essere possibile esplorare tutto il colon e si potrebbero non identificare circa il 10-20% dei polipi inferiori al 10mm. Il tasso di mancata identificazione in corso di colonscopia ottica per i grandi adenomi e per il cancro è di circa il 12% e 5%, rispettivamente. Per la popolazione di pazienti asintomatici di età superiore a 50 anni, dove la prevalenza di polipi che vanno da 6 a 9 mm sarebbe del 8-9% e polipi di 10 mm o più grande sarebbe del 5-7% ci si aspetta circa l’80% di esami normali; inoltre nel 16-20% dei polipi riscontrati solo un terzo sarebbero veri adenoma, il resto sono polipi iperplastici. Per i pazienti con sintomi gastrointestinali non specifici, come l’anemia e la variazione dell’alvo, la colonscopia ottica può trovare polipi di 10mm o maggiori in circa il 7% rispetto al 17% nei pazienti con un FOBT positivo. Pertanto, le opzioni di screening sicure e meno costose come il FOBT,possono avere un ruolo prima della colonscopia ottica. La colonscopia ottica non può essere un’opzione ottimale per lo screening di tutta la popolazione target (età superiore ai 50 anni come suggerito dalle principali società scientifiche) a causa degli inconvenienti connessi alla colonscopia stessa: più dell’ 80% delle persone esaminate sarebbe negativo a causa della prevalenza di polipi inferiore al 20%, il rischio di sedazione e perforazione, la necessità di un accompagnatore e i costi associati alla rimozione di polipi iperplastici e la mancanza di risorse (operatori in grado di svolgere il programma di screening).

LA COLONSCOPIA VIRTUALE.

La colonscopia virtuale (CTC), utilizza tecniche di realtà virtuale per navigare alla ricerca di polipi all’interno di un colon tridimensionale (3D) ricostruito da immagini ricavate da una TAC addome di uno specifico paziente. Si inizia gonfiando il colon con aria ambiente e anidride carbonica attraverso un tubo inserito nell’ano e si sottopone il paziente a TAC addome che raccoglie “fette-immagini” con una risoluzione sub millimetrica in entrambe le direzioni assiali e trasversali; le immagini di sezione sono accatastate insieme come immagine di volume, da cui il modello del colon è costruito. La colonscopia virtuale ha una sensibilità del 93,9% e una specificità del 92,2% per i polipi di 8 mm e più grandi. Tuttavia, ci sono diversi ostacoli che impediscono alla CTC di diventare una modalità di screening; il rischio delle radiazioni e la possibilità di non identificare piccoli polipi. Inoltre, a causa della somiglianza “in raggi X” tra fluidi del colon, feci e la parete intestinale, è quasi impossibile nelle immagini CT trovare un polipo sommerso all’interno del fluido fecale residuo. Per evitare questo problema, il paziente viene sottoposto ad una scansione supina e prona, con la speranza di spostare i residui fecali; l’uso di due scansioni CT però raddoppia la radiazione. Una soluzione alternativa è quella di utilizzare algoritmi informatici per ripulire il colon, chiamato pulizia virtuale o elettronica del colon (ECC). La pulizia elettronica del colon può lavorare su qualsiasi materiale fecale anche in assenza di preparazione intestinale classica con un netto sollievo per l’intestino. Se la CTC senza preparazione è disponibile, il paziente può scegliere prima la procedura di screening meno stressante, e solo quei pazienti che hanno polipi clinicamente significativi (5-10mm) saranno sottoposti a colonscopia ottica.

CONCLUSIONI.

A causa della elevata prevalenza di carcinoma del colon, lo screening su pazienti asintomatici è una strategia efficace per ridurne la mortalità. Tuttavia, le opzioni di screening attualmente disponibili hanno i loro limiti e offrono una soluzione non ottimale. La combinazione di uno screening con colonscopia virtuale e con colonscopia ottica potrebbe essere una strategia efficace per prevenire il carcinoma del colon retto in maniera efficace.

FONTE:

Liang and Richards. Expert Opin Med Diagn. 2010 March 1; 4(2): 159–169