A fronte dell’attuale stima che vi siano al mondo 400 milioni di soggetti infetti da HBV ed HCV e che l’epatite virale uccida circa 1.400.000 persone all’anno, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha lanciato un programma chiamato: Towards the elimination of hepatitis B and C by 2030 (www.who.int/hepatitis), i cui capisaldi sono suscitare l’attenzione al rischio e problema dell’epatite virale; allargare la profilassi vaccinale contro l’HBV; educare all’uso di pratiche iniettive, trasfusionali, sessuali sicure; promuovere la terapia per l’HBV e per l’HCV. L’agenda vuole raggiungere nel 2030 la copertura vaccinale del 90% della popolazione mondiale, iniezioni sicure nel 90%, terapia dell’HBV e HCV nell’80%, con la previsione d’una riduzione nel 2030 del 90% del tasso di nuove epatiti virali e del 65% del tasso di mortalità. L’introduzione dei nuovi farmaci ad azione antivirale diretta (DAAs) di seconda generazione ha rappresentato una delle innovazioni più importanti in campo farmacologico e sanitario negli ultimi anni. Questi medicinali hanno reso possibile raggiungere dei benefici clinici senza precedenti, aprendo la strada alla possibilità concreta di eradicare il virus che causa l’epatite C in 8 o 12 settimane, con livelli di tossicità non paragonabili a quelli delle opzioni disponibili in precedenza. Non vi è dubbio che anche il costo esorbitante di questi trattamenti, a partire dal precursore sofosbuvir, abbia contribuito ad attirare l’attenzione dei media, generando un dibattito di ampio respiro sulle corrette modalità di remunerazione dell’innovazione e sulla sostenibilità a lungo termine dei sistemi sanitari. L’obiettivo dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e del Ministro Beatrice Lorenzin è, ed è sempre stato, l’eradicazione della malattia. Per questo a marzo 2017, superando le restrizioni basate su criteri di gravità e urgenza clinica introdotte inizialmente, l’Agenzia ha redatto, assieme alle Istituzioni, alle Società Scientifiche e alle associazioni dei pazienti, dei criteri di trattamento che consentono di prendere in carico la totalità degli infetti. Si tratta di una sfida dall’enorme significato, un piano che si basa su ingenti risorse economiche e che prevede che siano trattati 80mila pazienti all’anno per tre anni. L’arrivo sul mercato di nuove opzioni terapeutiche pangenotipiche e la rinegoziazione dei prezzi operata sui farmaci già disponibili hanno costituito ulteriori elementi fondamentali del piano di eradicazione dell’epatite C. Questa nuova impostazione “inclusiva” è uno strumento importante anche per dissuadere i pazienti italiani dal cosiddetto “turismo farmaceutico”, quel fenomeno che vede malati recarsi fuori dai confini nazionali per acquistare i farmaci, con tutti i rischi che possono derivare dall’assunzione di prodotti non autorizzati in ambito europeo (1)Il documento riportato dal Piano Nazionale per la gestione dei pazienti con epatiti virali è articolato in cinque punti:

■ epidemiologia: in Italia, si stima che i pazienti portatori cronici del virus HCV siano oltre un milione, di cui 330.000 con cirrosi (2), tuttavia le stime disponibili sono basate su studi epidemiologici eseguiti nell’ultimo ventennio, talvolta obsoleti e disomogenei. E’ necessario quindi rinforzare la sorveglianza per identificare i malati non ancora diagnosticati e implementare i sistemi di notifica perché il sistema attualmente in uso non soddisfa tutte le esigenze conoscitive relative all’epatite C. Inoltre, il piano propone la realizzazione di progetti regionali di screening su soggetti a rischio di infezione da HCV per valutare, alla luce della disponibilità delle terapie con i farmaci antivirali diretti (DAAs), la costo-efficacia della diagnosi precoce.

■ la riduzione della trasmissione delle epatiti virali grazie alla standardizzazione su tutto il territorio italiano delle attività di prevenzione nei soggetti a maggiore rischio identificati non solo in relazione alla tossicodipendenza, ma anche alle esposizioni nosocomiali ed alla storia di trattamenti estetici (3,4).

■ grado di consapevolezza delle epatiti virali sia nella popolazione generale che fra gli addetti ai lavori. Vengono pertanto proposte campagne informative, educative e di prevenzione dirette non solo ai gruppi a maggior rischio di esposizione all’infezione ma anche alla popolazione generale e si identifica come necessaria un’accurata formazione per il personale medico e paramedico e per gli operatori di specifici settori lavorativi (estetisti, agopuntori, tatuatori).

■ uniformare sul territorio italiano i sistemi di accesso alle cure attraverso diverse azioni: l’istituzione di una rete nazionale di Centri specializzati, creando, quindi, equità di accesso qualificato; la creazione di un unico Percorso Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale (PDTA) nazionale.

■ il miglioramento dell’aderenza alla terapia dei pazienti con danno epatico da HCV e della qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari cercando di trovare adeguati modelli di counselling e di assistenza domiciliale per i pazienti in fase di cirrosi avanzata.

Nel nostro Paese l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha recentemente (30/03/2017) ridefinito i criteri di rimborsabilità dei farmaci anti HCV, ampliando le possibilità di accesso alle terapie oggi disponibili praticamente a tutti i pazienti con infezione attiva, che potranno essere inseriti nelle liste d’attesa presenti presso tutti i Centri Prescrittori (il cui numero dovrebbe essere incrementato) per poter, quindi, iniziare il trattamento in tempi ragionevoli e non essere più tentati dalle “fughe” in terra straniera per approvvigionarsi dei farmaci.

L’avvento dei nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) ha rivoluzionato la terapia anti-epatite C (HCV), specie in ambito trapiantologico (5). La sicurezza e l’efficacia di tali farmaci ne consentono, infatti, l’utilizzo sia nel pre- che nel post-trapianto di fegato (LT). Il trattamento pre-trapianto è finalizzato a: ■ prevenire l’infezione del graft post-trapianto (5); ■ facilitare la gestione del paziente nell’immediato post-operatorio, allorché la distinzione tra recidiva epatitica, rigetto cellulare acuto e complicanze biliari è alquanto complessa (5); ■ ridurre il tasso di early allograft dysfunction, specie con l’impiego di donatori ultrasettantenni. La disponibilità di terapie antivirali di combinazione ha cambiato completamente lo scenario terapeutico dell’infezione da virus dell’epatite C (Hepatitis C Virus: HCV) determinando tassi di guarigione superiori al 95% dei soggetti trattati nella pratica clinica in accordo con quanto rilevato dagli studi osservazionali di coorte (6-7). Dal 2014 ad oggi 88.592 pazienti hanno iniziato il trattamento anti HCV, di questi 73.857 presentavano una malattia avanzata in stadio F3 secondo METAVIR (23.920) o una cirrosi (49.937) (8). Sulla base dei dati rilevati nelle coorti osservazionali si può ipotizzare che almeno 70.000 pazienti (per lo più con malattia avanzata) siano guariti dall’infezione da HCV grazie alle nuove terapie dal 2014. A marzo 2017 l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha allargato la rimborsabilità del trattamento anti HCV ai soggetti con malattia lieve e 7.145 pazienti con malattia lieve hanno iniziato il trattamento tra aprile e settembre 2017. L’ampliamento delle indicazioni al trattamento da parte dell’AIFA ha coinciso con l’avvio di un ambizioso piano di eliminazione dell’infezione da HCV in Italia che prevede il trattamento di più di 80.000 pazienti l’anno per tre anni. Per raggiungere l’ obiettivo prefissato vi sono due strade:

■ incrementare il numero dei centri e dei soggetti in grado di prescrivere il farmaco e trattare i pazienti

■ ridurre il numero delle visite necessarie per il trattamento.

Al momento, in Italia sono rimborsabili 3 combinazioni di farmaci a dose fissa e ulteriori 2 combinazioni sono state registrate recentemente dall’European Medicine Agency; le indicazioni delle linee guida EASL delle prime 3 combinazioni e del Riassunto delle caratteristiche di prodotto delle 2 combinazioni approvate da EMA sono illustrate in Figura 1.

L’impiego di terapie della durata di 8 settimane è in grado di ridurre il numero di visite necessarie per la gestione del trattamento a 4: una per la prescrizione della terapia, una per valutare gli esami a 4 settimane dall’inizio del trattamento, una per valutare la presenza di HCV RNA 4 settimane dopo la fine del trattamento ed una per valutare gli esami alla 12a settimana post-terapia, diminuendo di una visita (il controllo degli esami a 8 settimane) rispetto alla terapia di 12 settimane. Con la combinazione a dose fissa glecaprevir/pibrentasvir, il controllo esami a 4 settimane potrà inoltre essere evitato nella maggior parte dei soggetti naive senza cirrosi in ragione della sicurezza del farmaco e della sua eliminazione non renale. Tuttavia, implementando un controllo infermieristico degli esami a 4 settimane e concordando con il laboratorio una “viremia riflessa”, in cui il clinico viene avvisato in presenza di HCV RNA positivo a più di 4 settimane dall’inizio della terapia e viene eseguito un test di resistenza se la viremia > 100 IU/mL, si potrebbe ridurre il numero delle visite a 2 (prescrizione e controllo a 12 settimane dalla fine della terapia). In Figura 2 è allegato lo schema di controlli che potrebbe essere attuato per ridurre il numero delle visite.

Ipotizzando che i soggetti naive senza cirrosi costituiscano il 75% dei soggetti trattati nei prossimi tre anni, con la disponibilità delle terapie a 8 settimane si potrebbero trattare 80.000 soggetti per anno con solo 170.000 visite ambulatoriali avvicinandosi maggiormente alla portata dell’obiettivo del piano di eliminazione dell’epatite C in Italia.

BIBLIOGRAFIA

1) Readfile anno 18_n.3_settembre 2017.

2) Piano nazionale per la prevenzione delle epatiti virali da virus B e C (PNEV) del 27 ottobre 2015. Consultabile su: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2437_allegato.pdf 2.

3) Libro Bianco AISF 2011 – Proposta per un piano nazionale per il controllo delle malattie epatiche. Definizione ambiti e possibili interventi. 2011.

4) SEIEVA, ISS. http://www.iss

5) Promoting health through the life-course. 69 th World Health Assembly, Geneve, 23-28 May 2016. Disponibile su: http://www. who.int/life-course/news/events/69-world-health-assembly/en/

6) EASL reccomendations on treatment of Hepatitis C 2016. J. Hepatology 2017; 66:153-194. 6.

7) AASLDIDSA.Reccomendationsfortesting.ManagingandtreatinghepatitisC.Disponibile su:http://live-hcv-guidance-new.gotpantheon.com

8) Kondili LA, Romano F, Ruggeri M, et al. Health gains and costs of HCV treatment: a cost effectiveness analysis of two different health policies scenarios simulated in PITER (Piattaforma Italiana per lo studio della Terapia delle Epatiti viRali) real life cohort. The Liver Meeting, AASLD 2016. Boston 11-15 Novembre 2016.